NUP (Necrotizing Ulcerative Periodontitis)

Necrotizing ulcerative periodontitis (NUP) dapat merupakan perluasan dari necrotizing ulcerative gingivitis (NUG) kedalam struktur periodontal, mengarah terhadap kehilangan perlektatan dan tulang. Dilain pihak, NUP dan NUG dapat menjadi penyakit berbeda.
Hingga sekarang, terdapat sedikit bukti untuk mendukung perkembangan dari NUG hingga NUP atau untuk menegaskan hubungan antara dua kondisi sebagai kesatuan penyakit tunggal. Bagaimanapun, beberapa deskripsi klinis dan laporan kasus dari NUP secara jelas memperlihatkan banyak kesamaan klinis antara dua kondisi. Artikel terbaru melaporkan temuan klinis dan mikroskopis dari 45 pasien yang terlihat antara tahun 1965 dan 2000. Pada artikel ini, penulis menggambarkan bahwa NUG dapat menjadi prekursor untuk NUP, menyebutkan salah satu kasus dari laki-laki menderita malnutrisi berusia 9 tahun yang datang dengan tiga lesi terpisah yang konsisten dengan diagnosis NUG, NUP dan noma. Hingga pembedaan antara NUG dan NUP dapat dibuktikan atau tidak dibuktikan, telah digambarkan bahwa NUG dan NUP diklasifikasikan bersama dibawah kategori yang lebih luas dari necrotizing periodontal diseases, meskipun dengan perbedaan level keparahan.

NUG telah diakui dan dijelaskan dalam literatur untuk beberapa abad, gambaran NUG diperlihatkan dalam Bab 10 dan secara singkat ditinjau disana. Secara klinis terdiri dari area ulserasi dan nekrosis pada papila interdental yang ditutup dengan lapisan kuning keputih-putihan lunak, atau pseudomembran, dan dikelilingi oleh lingkaran edematous. Lesi secara khusus sangat menyakitkan dan mudah berdarah, sering tanpa pemicu. Pasien juga memperlihatkan bau mulut, limfadenopati lokal, demam, dan malaise.

Secara mikroskopis, lesi NUG memperlihatkan inflamasi necrotizing nonspesifik yang muncul dengan infiltrat polymorphonuclear leukocyte (PMN, neutrofil) yang mendominasi dalam area yang terulserasi dan infiltrat kronis yang melimpah dari limfosit dan sel plasma pada area perifer dan lebih dalam.

Flora bakteri yang berhubngan dengan NUG telah diketahui dengan baik. Flora konstan yang dapat dikultur terdiri dari Prevotella intermedia dan spesies Fusobacterium, dimana observasi mikroskopik konstan menyatakan kemunculan spesies Treponema dan Selenomonas. Asosiasi bakteri tersebut dengan NUG adalah kuat. Bagaimanapun, etiologi bakteri belum terbukti karena bakteri belum memiliki kemampuan untuk menyalurkan penyakit antara hewan yang sehat (yaitu, tidak mampu untuk memenuhi postulat Koch’s). Menariknya, isolat bakteri telah mentransimisikan NUG dari hewan ke hewan dalam beagle dog dengan imunosupresi yang diinduksi steroid. Kemampuan untuk mentrasimisikan NUG dengan bakteri dalam hewan yang mengalami imunosupresi (tetapi bukan hewan imunokompeten) menggambarkan bahwa respon host atau resistensi adalah faktor penting dalam patogenesis NUG.

Lesi NUG terbatas pada gingiva tanpa kehilangan perlekatan periodontal atau dukungan tulang alveolar, sifat yang menbedakan kondisi ini dari NUP. Berlawanan terhadap pandangan ini, MacCarthy dan Claffey menggambarkan bahwa kehilangan perlekatan periodontal adalah salah satu konsekuensi dari lesi NUG. Pada evaluasi mereka dari 13 pasien dengan NUG, rerata level perlekatan pada saat probing untuk sisi yang terkena NUG (2,2 ± 0,9 mm) adalah lebih besar daripa sisi kontrol (0,8 ± 0,7 mm). Temuan ini mendukung konsep bahwa NUG dan NUP adalah penyakit sama (atau identik), dengan perbedaan dalam respon host atau resistensi daripada perbedaan dalam etiologi dan patogenesis bakteri.

NECROTIZING ULCERATIVE PERIODONTITIS

Istilah “necrotizing ulcerative periodontitis” pertama diadopsi pada tahun 1989 Wolrd Workshop in Clinical Periodontics. Diubah dari tahun 1986 istilah “necrotizing ulcerative gingivoperiodontitis”, yang memperlihatkan kondisi dari rekuren NUG yang mengalami perkembangan bentuk kronis dari periodontitis dengan kehilangan perlekatan dan tulang. Tahun 1989 adopsi dari NUP sebagai kesatuan penyakit terjadi ketika pengetahuan dan peningkatan dalam jumlah dari kasus necrotizing periodontitis menjadi didiagnosa dan dijelaskan dalam literatur. Secara spesifik, lebih banyak kasus NUP dijelaskan dalam pasien yang mengalami gangguan sistem imun, khususnya yang dengan human immunodeficieny virus (HIV) positif atau memiliki acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Pada tahun 1999 subklasifikasi NUG dan NUP dimasukkan sebagai diagnosis terpisah dibawah klasifikai yang lebih luas dari “necrotizing ulcerative periodontal diseases”. Lagi, pembedaan antara dua kondisi sebagai penyakit yang terpisah belum diklarifikasi, tetapi penyakit tersebut dibedakan dengan ada atau tidaknya kehilangan perlekatan dan tulang.

Gambaran Klinis

Sama terhadap NUG, kasus klinis NUP dijelaskan oleh nekrosis dan ulserasi pada bagian korona dari papila interdental dan margin gingiva, dengan marginal gingiva merah terang, terasa menyakitkan yang mudah berdarah.

Gambaran yang membedakan dari NUP adalah kerusakan progresif dari penyakit yang termasuk kehilangan perlekatan dan tulang. Kawah tulang interdental yang dalam adalah ciri khas lesi periodontal dari NUP (Gambar 17-1). Bagaimanapun, poket periodontal “konvensional” dengan kedalaman probing poket tidak ditemukan karena sifat ulseratif dan necrotizing dari lesi gingiva merusak marginal epithelium dan jaringan konektif, menghasilkan resesi gingiva. Poket periodontal terbentuk karena sel junctional epithelial masih hidup dan dapat lebih lanjut bermigrasi keapikal untuk menutupi area dari kehilangan jaringan konektif. Nekrosis junctional epithelium dalam NUG dan NUP menghasilkan ulser yang mencegah migrasi epitel ini, dan poket tidak dapat terbentuk. Lesi lanjut dari NUP mengarah terhadap kehilangan tulang parah, kegoyangan gigi, dan pada akhirnya kehilangan gigi. Sebagai tambahan terhadap manifestasi ini, seperti yang disebutkan sebelumnya, pasien NUP dapat datang dengan bau mulut, demam, malaise, atau limfadenopati.

Necrotizing ulcerative periodontitis pada pasien laki-laki berusia 45 tahun, HIV-negatif, kulit putih. A, aspek bukal pada area kaninus-premolar maksila. B, aspek palatal pada area yang sama. C, aspek bukal pada anterior mandibula. Perhatikan kawah dalam yang berhubungan dengan kehilangan tulang.

Temuan Mikroskopik

Pada penelitian menggunakan transmisi (TEM) dan scanning electron microscopy (SEM) pada plak mikroba yang berada pada papila gingiva nekrotik, Cobb et al memperlihatkan kesamaan histologis yang menyolok antara NUP pada pasien HIV-positive dan penjelasan sebelumnya dari lesi NUG pada pasien bukan HIV. Biopsi melibatkan papila posterior dari 10 laki-laki dan 6 perempuan pasien HIV-positive dengan NUP dievaluasi. Pemeriksaan mikroskopis menyatakan permukaan biofilm yang tersusun dari campuran flora mikroba dengan morfotipe berbeda dan flora subpermukaan dengan agregasi tebal dari spirochetes (zona bakterial). Dibawah lapisan bakterial adalah agregasi tebal PMN (zona kaya netrofil) dan sel nekrotik (zona nekrotik). Teknik biopsi digunakan dalam penelitian ini tidak memberikan observasi dari lapisan paling dalam dan sehingga tidak mampu untuk mengidentifikasi zona infiltrasi spirochetal, yang secara klasik dijelaskan dalam lesi NUG. Sebagai tambahan terhadap sifat mikroskopik pada NUP yang menyerupai NUG dijelaskan dalam penelitian ini, level tinggi dari ragi (yeast) dan virus menyerupai herpes diamati. Temuan yang terakhir adalah kemungkinan paling indikatif dari kondisi diberikan terhadap mikroba opportunistik dalam host dengan gangguan (pasien HIV-positif).

Pasien HIV/AIDS

Lesi gingival dan periodontal dengan sifat khusus sering ditemukan dalam pasien dengan infeksi HIV dan AIDS. Banyak dari lesi tersebut adalah manifestasi tidak normal dari penyakit periodontal inflamasi yang muncul dalam rangkaian infeksi HIV dan pasien dengan gangguan sistem imun yang bersamaan. Linear gingival erythema (LGE), NUG, dan NUP adalah kondisi periodontal yang berhubungan HIV paling umum yang dilaporkan dalam literatur. Bab 19 memberikan deksripsi detail dari kondisi tersebut dan penyakit periodontal atipikal lain yang terjadi dalam pasien yang terinfeksi HIV.

Lesi NUP ditemukan dalam pasien HIV-positif/AIDS dapat muncul dengan gambaran yang sama terhadap yang dilihat pada pasien HIV-negative. Dilain pihak, lesi NUP dalam pasien HIV-positif/AIDS dapat menjadi lebih merusak dan sering mengakibatkan komplikasi yang sangat jarang dalam pasien non-HIV/AIDS. Sebagai contoh, kehilangan perlekatan periodontal dan tulang berhubungan dengan NUP- HIV positif dapat menjadi sangat cepat. Winkler et al melaporkan kasus NUP pada pasien HIV-positive (sebelumnya disebut sebagai HIV-P”) dengan gigi yang kehilangan lebih daripada 90% dari perlekatan periodontal dan 10 mm tulang selama periode 3 hingga 6 bulan. Akhirnya, banyak dari lesi tersebut mengakibatkan kehilangan gigi. Kompikasi lain yang dilaporkan dalam populasi ini termasuk perkembangan lesi melibatkan area yang besar dari nekrosis jaringan unak, dengan terbuknya tulang dan sequestrasi pecahan tulang. Tipe ini dari lesi parah, progresif dengan perluasan kedalam area vestibular dan palatal disebut sebagai necrotizing ulcerative stomatitis (lihat Gambar 19-31).

Prevalensi NUP yang dilaporkan pada pasien terinfeksi HIV bervariasi. Riley et al melaporkan hanya dua kasus NUP dalam 200 pasien HIV-positif (1%), sementara Glick et al menemukan prevalensi 6,3% untuk kasus NUP dalam penelitian prospektif dari 700 pasien HIV-positif. Variasi dalam temuan yang dilaporkan dapat berhubungan terhadap perbedaan dalam populasi (misalnya, pengguna obat intravena dengan homoseksual dengan pasien hemofilia) dan perbedaan dalam status imun dari subjek penelitian.

Bentuk necrotizing dari periodontitis lebih sering munculpada pasien dengan imunosupresi yang lebih parah. Laporan kasus telah menggambarkan NUP sebagai perluasan progresif dari HIV periodontitis (yaitu, progresi kronis hingga nekrotik). Glick et al menemukan korelasi tinggi antara diagnosis NUP dan imunosupresi dalam pasien HIV positif. Pasien tersebut memperlihatkan dengan NUP yang 20,8 kali lebih mungkin untuk memiliki jumlah CD4+ dibawah 200 sel/mm³ dibandingkan dengan pasien HIV-positif tanpa NUP. Penulis mempertimbangkan diagnosis NUP untuk menjadi penanda untuk gangguan imun dan prediktor untuk diagnosis AIDS. Yang lain telah menggambarkan bahwa NUP dapat digunakan sebagai indikator untuk infeksi HIV pada pasien yang tidak terdiagnosa. Shangase et al melaporkan bahwa diagnosis NUG atau NUP pada orang Afrika Selatan yang secara sistemik sehat, asimptomatik, secara kuat berhubungan dengan infeksi HIV. Pada pasien yang memperlihatkan NUG atau NUP, 39 dari 56 (69,6%) selanjutnya ditemukan untuk menjadi HIV positive (lihat bab 19).

Etiologi Necrotizing Ulcerative Periodonttis

Etiologi NUP belum ditentukan, meskipun flora bakteri campuran fusiform-spirochete memainkan peranan penting. Karena bakteri patogen adalah tidak semata-mata bertanggung jawab untuk menyebabkan penyakit, beberapa predisposisi faktor “host” dapat dibutuhkan. Beberapa faktor predisposisi telah berperan terhadap NUG, termasuk kebersihan rongga mulut yang buruk, penyakit periodontal yang telah muncul sebelumnya, merokok, infeksi virus, status gangguan sistem imun, stress psikososial, dan malnutrisi.

NUP sering dihubungan dengan diagnosis AIDS atau status HIV positif. Lebih lanjut klinisi harus memeriksa semua pasien yang memperlihatkan NUP untuk memastikan status HIV mereka. NUP dapat berkembang cepat dan mengarah pada eksfoliasi gigi, sehingga perawatan harus termasuk debridement lokal, agen antiplak lokal, dan antibiotik sistemik. Diagnosis awal dan perawatan NUP penting karena kerusakan tulang yang terjadi pada tahap terlambat dari penyakit akan sangat menyulitkan untuk disembuhkan, bahkan dengan prosedur bedah regeneratif yang ekstensif. Jika anak muncul dengan NUP, abnormalitas sistemik parah, seperti malnutrisi lanjut, sering muncul.

Flora Mikroba. Penilaian flora mikroba dari lesi NUP hampir terbatas terhadap penelitian yang melibatkan pasien HIV- positif dan AIDS, dengan beberapa bukti yang bertentangan. Murray et al melaporkan bahwa kasus NUP paa pasien HIV-positif memperlihatkan jumlah yang secara signifikan lebih besar dari jamur candida albicans oportunistik dan prevalensi yang lebih tinggi dari Actinobacillus (aggregatibacter) actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Fusobaceterium nucleatum, dan spesies Campylobacter dibandingkan dengan kontrol HIV-negatif. Lebih lanjut, mereka melaporkan level yang rendah atau bervariasi dari spirocehetes, yang tidak konsisten dengan flora yang berhubungan dengan NUG. Melihat perbedaan dalam flora mikroba, mereka membantah gagasan bahwa lesi dekstruktif terlihat dalam pasien HIV-positif berhubungan terhadap lesi NUG; mereka menggambarkan bahwa flora dari lesi NUP dalam pasien HIV-positif dapat dibandingkan terhadap lesi periodontitis kronis, sehingga mendukung konsep mereka bahwa necrotizing periodontitis dalam pasien HIV-positif adalah manifestasi agresif dari periodontitis kronis dalam host dengan gangguan sistem imun.

Berlawanan terhadap temuan tersebut, Cobb et al melaporkan bahwa komposisi mikrobial dari lesi NUP dalam pasien HIV-positif sangat sama terhadap lesi NUG, seperti yang didiskusikan sebelumnya. Menggunakan mikroskop elektron, mereka menjelaskan campuran flora mikroba dengan berbagai morfotipe dalam 81,3% spesimen. Flora mikroba subpermukaan yang mengutamakan agregasi padat dari spirochetes dalam 87,5% spesimen. Mereka juga melporkan ragi oportunistik dan virus menyerupai herpes dalam 65,6% dan 56,5% lesi NUP, secara berurutan. Perbedaan antara laporan tersebut dapat dijelaskan oleh keterbatasan dalam mendapatkan kultur hidup dari spirocehetes dibandingkan dengan observasi mikroskop elektron yang lebih definitif pada spirochetes.

Pada tinjauan artikel terbaru, Feller dan Lemmer menggambarkan bahwa spirocehetes, herpesvirus, candida, dan HIV memiliki peranan patogenik potensial dalam lesi NUP dalam individu HIV-seropositive. Spirochetes memiliki kemampuan untuk modulasi respon host bawaan dan respon imun adaptif dan menstimulasi reaksi inflamasi host, yang dapat mengurangi kompetensi imun lokal dan memfasilitasi perkembangan penyakit necrotizing. Herpesvirus aktif memiliki kapasitas untuk membatasi regulasi sistem imun host, yang dapat mengarah terhadap peningkatan dalam kolonisasi dan aktivitas mikroorganisme patogenik lain. Candida albicans telah dilaporkan untuk menghasilkan eicosanoids yang mengarah terhadap pelepasan mediator proinflamasi, yang dapat memfasilitasi kolonisasi dan invasi spirochetes, meningkatkan perkembangan penyakit necrotizing periodontal.

Status gangguan sistem imun. Secara jelas, lesi NUG dan NUP lebih sering terjadi pada pasien dengan sistem imun terganggu atau tertekan. Beberapa penelitian, terutama yang mengevaluasi pasien HIV-positif dan AIDS, mendukung konsep bahwa respon host yang menurun muncul pada individu yang didiagnosa dengan penyakit necrotizing ulcerative periodontal. Sementara sistem imun terganggu (“immuno compromise”) dalam pasien yang terinfeksi HIV diarahkan oleh gangguan fungsi sel T dan perubahan rasio sel T, bukti mengindikasikan bahwa bentuk lain dari gangguan imunitas merupakan predisposisi individu terhadap NUG dan NUP.

Cutler et al menjelaskan gangguan aktivitas bakterisidal PMN pada dua anak-anak dengan NUP. Pada pemeriksaan perbandingan dari PMN terhadap patogen periodontal, dua bersaudara (berusia 9 dan 14 tahun) memperlihatkan depresi signfikan dari fagositosis PMN dan fungsi membunuh dibandingkan dengan kontrol yang sesuai jenis kelamin dan usia. Lebih lanjut, batista et al melaporkan temuan periodontal dan NUP dalam remaja dengan penyakit genetik jarang (multifactorial congenital immunodeficieny [CVID]) yang menyebabkan gangguan sekresi imunoglobulin; lesi oral menyembuh dengan pemberian intravenous immunoglobulin (IVIG).

Stres psikologis. Sebagian besar penelitian klinis dan hewan mengevaluasi peranan dari stres pada necrotizing periodontal disease telah mengevaluasi subjek dengan NUG dan sehingga tidak secara spesifik mengarahkan peranan stres pada NUP.

Pasien NUG telah ditemukan secara signifikan lebih cemas, nilai depresi lebih tinggi, magnitude lebih besar dan kejadian menimbulkan stress terbaru, dan lebih banyak stress secara keseluruhan dan penyesuaian yang berhubungan terhadap kejadian tersebut, dan lebih banyak kejadian hidup negatif. Meskipun peranan stres dalam perkembangan NUP belum dilaporkan secara spesifik, dalam banyak kesamaan antara NUG dan NUP akan menggambarkan bahwa hubungan yang sama terhadap stress dapat muncul.

Mekanisme dengan kecenderungan individu terhadap stres pada necrotizing ulcerative periodontal disease belum ditentukan. Bagaimanapun, diketahui dengan baik bahwa stress meningkatkan level kortikol sistemik, yang tetap meningkatkan cortisone yang memiliki efek supresif pada respon imun. Pada pemeriksan dari 474 personel militer, Shannon et al menemukan bahwa level urin dari 17-hydroxycorticosteroid lebih tinggi pada subjek dengan NUG daripada semua subjek lain yang didiagnosa dengan periodontal sehat, gingivitis atau perioontitis. Secara eksperimen, lesi menyeriupai noma telah dihasilkan pada tikus dengan memberikan cortisone dan menyebabkan luka mekanikal terhadap gingiva dan pada hamster dengan iradiasi tubuh total. Sehingga, imunosupresi yang diinduksi stres dapat menjadi salah satu mekanisme yang mengganggu respon host dan mengarah terhadap necrotizing periodontal disease. Bukti ilmiah yang mendukung peranan etiologi stress dalam periodontitis kronis belum jelas (lihat bab 27).

Malnutrisi

Bukti langsung hubungan antara malnutrisi dan necrotizing periodontal diseases terbatas terhadap deskripsi dari infeksi necrotizing pada anak-anak yang mengalami malnutrisi parah. Lesi mewakili NUG tetapi dengan perkembangan untuk menjadi gangrenous stomatitis, atau noma, telah dijelaskan pada anak-anak dengan malnutrisi parah di negara yang kurang berkembang. Jimenez dan Baer melaporkan kasus NUG pada anak-anak dan remaja berusia 2 hingga 14 tahun dengan malnutrisi di Kolombia. Pada tahap lanjut, lesi NUG meluas dari gingiva kearea lain dari kavitas oral, dan menjadi gangrenous stomatitis (noma) dan menyebabkan paparan, nekrosis dan pembentukan sequester pada tulang alveolar. Selanjutnya, Jimenez et al melaporkan bahwa 44 dari 45 kasus necrotizing diseases (NUG = 29, NUP = 7, noma = 9) didokumentasikan pada tahun 1965 hingga 2000 adalah dari kelompok sosial ekonomi rendah dan malnutrisi berhubungan dengan semua kondisi yang mendekati necrotizing (29/29 NUG, 6/7 NUP dan 9/9 kasus noma). Pada penelitian anak-anak Nigeria yang kurang secara sosial ekonomi dengan NUG (153 kasus), Enwonwu et al menegaskan malnutrisi dengan mengukur sirkulasi mikronutrien. Dibandingkan dengan rekan tetangga, anak-anak dengan NUG dan defisiensi mikronutrien memperlihatkan disregulasi produksi sitokin dengan peningkatan mediator proinflamasi dan antiinflamatori kompleks yang salin mempengaruhi.

Penjelasan yang mungkin bahwa malnutrisi, terutama ketika ekstrim, berperan terhadap penurunan resistensi host terhadap infeksi dan penyakit necrotizing. Didokumentasikan dengan baik bahwa banyak pertahanan host, termasuk fagositosis; imunitas yang dimediasi sel; dan komplemen, produksi dan fungsi antibodi dan sitokin, terganggu pada individu yang mengalami malnutrisi. Kehabisan nutrisi terhadap sel dan jaringan mengakibatkan imunosupresi dan peningkatan kerentanan penyakit. Sehingga beralasan untuk menyimpulkan bahwa malnutrisi dapat merupakan predisposisi individu terhadap infeksi oportunistik atau meningkatkan keparahan infeksi oral yang muncul.

SIMPULAN

NUP dan NUG memberikan banyak klinisi gambaran klinis dan mikrobiologi, tetapi NUP dibedakan oleh kondisi yang lebih parah dengan kehilangan perlekatan periodontal dan tulang. Nyatanya, beberapa pasien dengan NUP, khususnya yang dengan imunitas terganggu, dapat memiliki penyakit progresif yang parah dan berkembang cepat. Tampak bahwa respon imun yang terganggu dan resistensi host yang rendah terhadap infeksi adalah faktor signifikan dalam awal mula dan progresi NUP. Contoh terbaik dari gangguan sistem imun host dengan predisposisi untuk NUP adalah pasien HIV-positif/AIDS. Sebagaimana komplikasi yang berhubungan dengan infeksi lain dari HIV/AIDS, status gangguan sistem imun pasien tersebut menyebabkan mereka rentan terhadap infeksi periodontal oportunistik, termasuk NUP. Beberapa faktor lain telah diidentifikasi, khususnya pada kasus NUG, yang dapat memainkan peranan dalan NUP, termasuk merokok, infeksi virus, stres psikososial, dan malnutrisi. Meskipun tidak ada dari salah satu faktor diatas mencukupi untuk menyebabkan penyakit necrotizing, dalam kombinasi dengan kondisi immunosupresan lain, mereka tidak diragukan memiliki potensi untuk memberikan pengaruh negatif terhadap respon host atau resistensi terhadap infeksi.

Sumber : Carranza's Clinical Periodontology Chapter 17 Necrotizing Ulcerative Periodontitis

Categories: Medical Education